Narcystyczne zaburzenie osobowości - W lustrze własnego Ja

Witaj! Dzisiaj chciałabym poruszyć ważny temat z dziedziny psychologii - narcystyczne zaburzenie osobowości. Jest to stan, który może mieć poważny wpływ na życie jednostki cierpiącej oraz na relacje z innymi ludźmi. Pragnę zaprosić Cię do zgłębienia tej tematyki, aby lepiej zrozumieć, jak rozpoznawać i wspierać osoby dotknięte tym zaburzeniem.
Ważne jest, abyśmy podchodzili do tego tematu z empatią i zrozumieniem. Osoby z NZO również borykają się z wewnętrznymi trudnościami, które często są ukryte za fasadą pewności siebie. Wspieranie ich w procesie terapeutycznym może pomóc w lepszym zrozumieniu własnej wartości i rozwinięciu zdrowszych relacji międzyosobowych.
Jeśli ktoś, kogo znasz, może cierpieć z powodu narcystycznego zaburzenia osobowości, pamiętaj, że profesjonalna pomoc psychologiczna jest kluczowa. Dzięki terapii, zarówno osoba z NZO, jak i ich bliscy, mogą nauczyć się radzić sobie z trudnościami wynikającymi z tego zaburzenia.
Warto również wspomnieć, że niektóre cechy narcystycznego zaburzenia osobowości mogą występować u każdego z nas w pewnym stopniu. Jednak diagnoza NZO jest stawiana tylko wtedy, gdy te cechy są nadmiernie wyraźne i wpływają negatywnie na życie jednostki.
Omówimy dzisiaj narcystyczne zaburzenie osobowości z psychodynamicznej perspektywy.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne osobowości narcystycznej DSM-5

Wzorzec występuje w długotrwały sposób i jest obecny od początku dorosłości. Wykazuje co najmniej pięć z poniższych cech:

• Ma przekonanie o wyjątkowości i własnym znaczeniu (np. oczekuje, że będzie uważany za wybitnego, bez wnikania w jakiekolwiek osiągnięcia)

• Jest obsesyjnie zainteresowany fantazjami o nieograniczonej władzy, sukcesie, inteligencji, pięknie lub idealnej miłości

• Uważa się za wyjątkowego i spodziewa się, że zostanie zrozumiany jedynie przez inne wyjątkowe lub wysoko postawione osoby

• Wymaga nadmiernego podziwu

• Irracjonalne oczekiwanie bycia szczególnie traktowanym lub zakładanie z góry, że różne oczekiwania zostaną spełnione

• Wykorzystuje innych dla osiągnięcia swoich celów

• Brakuje empatii i jest niezdolny do identyfikacji z uczuciami lub potrzebami innych

• Zazwyczaj jest zazdrosny lub wierzy, że inni są zazdrośni o niego

• Wykazuje wysoką arogancję i zachowuje się z pogardą wobec innych

Dwa typy pacjentów z rozpoznaniem osobowości narcystycznej

Typ niebaczny (jawny):

• Nieświadomy reakcji innych ludzi na siebie

• Arogancki i agresywny

• Pochłonięty sobą

• Musi być w centrum uwagi

• Wysyła komunikaty, ale żadnych nie odbiera

• Sprawia wrażenie, jakby nikt nie mógł go urazić

Typ nadwrażliwy (ukryty):

• Bardzo wyczulony na reakcje innych ludzi

• Zahamowany, nieśmiały, trzyma się na uboczu

• Kieruje uwagę częściej na innych niż na siebie

• Unika bycia w centrum zainteresowania

• Słucha innych uważnie, aby wychwyić najdrobniejsze przejawy ujmy bądź krytyki

• Łatwo go urazić. Ma skłonność do uczucia wstydu i upokorzenia

Osoby należące do pierwszej kategorii zdają się nie dostrzegać tego, jaki mają wpływ na innych. Mówią tak, jakby przemawiały przed wielką publicznością, rzadko nawiązują kontakt wzrokowy i przeważnie spoglądają w punkt ponad głowami słuchających. Nie mówią do nich, lecz raczej przed nimi występują. Nie mają pojęcia, że są nudne, więc część ich słuchaczy odejdzie i poszuka sobie innego towarzystwa. Bezustannie opowiadają o swoich najróżniejszych sukcesach i osiągnięciach; widać, że muszą być w centrum zainteresowania. Są nieczułe na potrzeby innych ludzi do tego stopnia, że w niektórych wypadkach nie dopuszczają innych do słowa. Można mieć wrażenie, że wysyłają komunikaty, lecz żadnych nie odbierają. Niebaczny typ pokrywa się z obrazem klinicznym w DSM-5 (Gabbard 2015).

Typ nadwrażliwy jest niezmiernie uwrażliwiony na to, jak inni ludzie na niego reagują. Właściwie przez cały czas skupia uwagę na otoczeniu, w przeciwieństwie do zaprzątniętych sobą typów niebacznych. Podobnie jak pacjenci z osobowością paranoiczną, uważnie wsłuchują się w słowa innych i starają się wychwycić najdrobniejsze sygnały krytyki. Bezustannie czują się urażeni. Są nieśmiali i zahamowani, przeważnie trzymają się na uboczu. Nie chcą się znaleźć w centrum uwagi, ponieważ są przekonani, że zostaliby odrzuceni i upokorzeni. Ich świat wewnętrzny jest zbudowany na głębokim poczuciu wstydu związanym z potajemnym pragnieniem zaistnienia w sposób wielkościowy (Gabbard 2015).

Pacjent z rozpoznaniem osobowości typu niebacznego (jawnego) w przeciwieństwie do nadwrażliwego (ukrytego) może twierdzić, że jest szczęśliwy.

3 podtypy narcyzmu wg. Russ i inni (2008)

1. Wielkościowy-złośliwy (niebaczny, jawny)

2. Kruchy (nadwrażliwy, ukryty)

3. Dobrze funkcjonujący / ekshibicjonistyczny (Poczucie wielkości, nastawienie rywalizacyjne, poszukiwanie uwagi, wykazuje lepsze funkcjonowanie adaptacyjne)

Dominujące cechy narcystycznego zaburzenia osobowości

Omówiliśmy diagnostyczne czynniki warunkujące diagnozę zaburzenia osobowości narcystycznej z zarówno z psychodynamicznego punktu widzenia jak i DSM-5.

Dzisiaj skupimy się na perspektywie psychodynamicznej w rozumieniu narcystycznego zaburzenia osobowości, którą opisuje człowiek, który prawdopodobnie najgłębiej zbadał specyfikę tego zaburzenia z w psychodynamicznym ujęciu, O.F. Kernberga. Głębsze korzenie tego zaburzenia tkwią w niezaspokojonych potrzebach, niedostatecznym rozwoju emocjonalnym i w patologii superego. Zwróćmy uwagę jak te czynniki wpływają na kształtowanie osobowości narcystycznej i zachęcam do dalszego zgłębiania tego tematu.

Patologia Ja

Pacjenci przejawiają nadmierny egocentryzm, nadmierną zależność od podziwu innych, wyraźne fantazje sukcesu i własnej wielkości, unikanie faktów, które przeczą ich wygórowanym wyobrażeniom na temat siebie oraz napady niepewności zakłócające ich poczucie wielkości lub bycia kimś specjalnym.

Patologia relacji z innymi

Pacjenci cierpią z powodu nadmiernej zazdrości, zarówno świadomej, jak i nieświadomej. Pragną i wykorzystują innych, mają poczucie uprzywilejowania, dewaluują innych i są niezdolni do prawdziwej zależności od innych (w odróżnieniu od stałej potrzeby podziwu z ich strony). Przejawiają niezwykły brak empatii w relacjach z innymi, płytkość życia emocjonalnego oraz brak zdolności do zaangażowania się w relacje z innymi lub w pracę na rzecz wspólnych celów.

Patologia superego

Na łagodniejszym poziomie - deficyt zdolności smutku i żałoby. Cięższa patologia superego oprócz powyższego pociąga za sobą zachowania antyspołeczne oraz znaczącą nieodpowiedzialność we wszystkich relacjach. Brak możliwości przeżycia poczucia winy lub wyrzutów sumienia w związku z dewaluującymi zachowaniami innych.

Przewlekłe poczucie pustki i nudy

Przewlekłe poczucie pustki i nudy, prowadzące do głodu bodźców oraz pragnienia sztucznego wywoływania reakcji afektywnej za pomocą narkotyków lub alkoholu, co predysponuje do nadużywania substancji aktywnych i uzależnienia.

Zespół narcyzmu złośliwego

Zespół złośliwego narcyzmu obejmuje, oprócz narcystycznego zaburzenia osobowości, znaczące tendencje paranoiczne oraz egosyntoniczną agresję, skierowaną na siebie lub innego (O.F. Kernberg 2013).

Egosyntoniczna agresja to termin używany w psychologii i psychiatrii, który opisuje agresywne zachowania lub myśli, które są zgodne z wewnętrznym poczuciem tożsamości i wartości jednostki. Oznacza to, że jednostka nie odczuwa wewnętrznego konfliktu lub dyskomfortu związanych z agresją, ale raczej akceptuje ją jako naturalną lub właściwą.

Zespół narcyzmu złośliwego to odmiana narcystycznego zaburzenia osobowości, która oprócz spełnionych kryteriów diagnostycznych NZO charakteryzuje się paranoicznymi tendencjami i egosyntoniczną agresją.

Dlaczego egosyntoniczna agresja jest bardziej niebezpieczna i patologiczna niż egodystoniczna? Tak jak pisałem w jednym z postów, egodystoniczność zakłada konflikt i w wypadku egodystonicznej agresji człowiek odczuwałby poczucie winy, wiedziałby że akty agresji są złe i powodują krzywdę, reflektowałby na tym i (w zależności od nasilenia mechanizmów obronnych) z pokorą próbowałby to zmienić. Egosyntoniczość w tym wypadku nie zakłada refleksji, zakłada dialog pt. „Jestem agresywny, bo to twoja wina i mam prawo być agresywny. Ze wszystkimi innymi jest coś nie a tak a nie ze mną. Nikt mnie nie rozumie dlatego nie wytrzymuję i wybucham. Moja agresja jest uzasadniona”. Zakłada brak umiejętności brania odpowiedzialności za swoje akty agresji.

Nasilenie narcystycznego zaburzenia osobowości

O.F. Kernberg w swoich pracach naukowych wyróżnił 3 nasilenia NZO. Przy pierwszym poziomie, najłagodniejszym, neurotycznym osoby z reguły funkcjonują w miarę dobrze z tą różnicą, że mają problem w utrzymaniu długoterminowych relacji, czy pracy. Drugi poziom przejawia już większe objawy i mocno zaburza funkcjonowanie na codzień dlatego zdecydowanie wymaga już leczenie. I trzeci poziom, najsilniejszy NZO z obszaru borderline przejawia ogromny brak tolerancji na lęk, impulsywność i poważną niezdolność do utrzymania intymnych i bliskich relacji, czy pracy zawodowej.

Pierwszy poziom nasilenia

Jednostki sprawiają wrażenie "neurotycznych" i zazwyczaj przejawiają wskazania do psychoanalizy.

Z reguły zgłaszają się na terapię tylko z powodu znaczącego objawu, który wydaje się związany z patologią ich charakteru. Ogólnie wydają się funkcjonować bardzo dobrze, z wyjątkiem tego, że zazwyczaj przejawiają znaczące problemy w długotrwałych relacjach intymnych oraz w długotrwałych interakcjach zawodowych lub związanych z pracą (O.F. Kernberg).

Drugi poziom nasilenia

Przejawia typowy zespół ze wszystkimi różnymi klinicznymi manifestacjami opisanymi w pierwszym typie tylko w większym nasileniu. Ten poziom zdecydowanie wymaga leczenia.

Trzeci poziom nasilenia

Tutaj pacjenci funkcjonują na wyraźnym poziomie borderline. Oprócz wszystkich typowych manifestacji narcystycznego zaburzenia osobowości pacjenci z tej grupy wykazują ogólny brak tolerancji na lęk i kontroli impulsów oraz poważną redukcję funkcji sublimacyjnych (tj. zdolności do produktywności lub twórczości wykraczających poza zaspokojenie potrzeb samozachwawczych). Zazwyczaj przejawiają oni poważną lub długotrwałą niezdolność do pracy i wykonywania zawodu oraz długotrwałą niezdolność do nawiązania lub podtrzymania intymnych relacji miłosnych (O.F. Kernberg).

Zdrowy narcyzm a patologiczny

Narcyzm może mieć różne oblicza, ale istnieje subtelna granica między zdrowym a patologicznym narcyzmem. Zdrowy narcyzm to zdolność do pozytywnego samopoczucia, pewności siebie i świadomości własnej wartości, która jest zrównoważona empatią i szacunkiem dla innych. To zdolność do kochania siebie, nie zapominając o innych. Patologiczny narcyzm, z kolei, to nadmierna samoabsorpcja, brak empatii i skłonność do manipulacji i kontroli. Dlatego ważne jest, aby budować zdrowe relacje oparte na wzajemnym szacunku i empatii, zachowując równowagę między dbaniem o siebie a troską o innych.

Zdrowy narcyzm

Zdrowy narcyzm odnosi się do pewnego stopnia egoizmu, który jest naturalnym i normalnym aspektem ludzkiej osobowości. Osoby z zdrowym narcyzmem mają zdrowe poczucie własnej wartości, są pewne siebie, mają wysokie aspiracje i dążą do osiągnięcia sukcesu. Jednak nie traktują innych ludzi instrumentalnie i potrafią okazywać empatię. Zdrowy narcyzm jest ważny dla samorealizacji i osiągnięcia sukcesu w życiu.

Patologiczny narcyzm

Patologiczny narcyzm, z kolei, jest zaburzeniem osobowości, które charakteryzuje się nadmiernym egoizmem, poczuciem wyjątkowości i brakiem empatii wobec innych. Osoby z patologicznym narcyzmem często mają silną potrzebę uznania, są manipulacyjne, mają nadmierną potrzebę kontroli i mogą być agresywne wobec innych. To zaburzenie może powodować poważne trudności w relacjach interpersonalnych i prowadzić do pogorszenia jakości życia.

Dziecięcy narcyzm

Dziecięcy narcyzm odnosi się do pewnych cech i zachowań charakterystycznych dla dzieci w okresie rozwoju, które mogą przypominać cechy narcyzmu. W przeciwieństwie do dorosłego narcyzmu, który jest zaburzeniem osobowości, dziecięcy narcyzm jest naturalnym etapem rozwoju emocjonalnego i nie jest uważany za patologię.

Narcystyczne zaburzenie osobowości a antyspołeczne zaburzenie osobowości (psychopatia)

Istnieje szkodliwy mit powielany w społeczeństwie, że wszystkie osoby z narcystycznym zaburzeniem osobowości to psychopaci (czyli mówiąc klinicznym językiem z antyspołecznym zaburzeniem osobowości). A prawda jest taka, że psychopatia, czyli AZO to najcięższa forma i patologia narcyzmu. Warto nadmienić, że najcięższa patologia AZO jest praktycznie nie poddawane i niewyleczalne żadnymi technikami psychoterapeutycznymi czy psychiatrycznymi. Jedyne badania do których się dokopałem (Gabbard 2015) na temat jakiejkolwiek skuteczności leczenia osób z AZO (psychopatów) odnosi się do działań penitencjarnych na oddziałach więziennych w izolacji od społeczeństwa w przypadku przestępców lub tzw. terapii w naturze, w dziczy, również w izolacji. Nie wiem co oznacza to drugie, ale domyślam się, że być może odnosi się do pewnego rodzaju survivalu, podczas którego taka osoba w samotności może sublimować swoje agresywne popędy i osiągać tam względny "spokój ducha" dzięki temu. Łagodne i umiarkowane formy psychopatii czyli AZO podlegają natomiast leczeniu i wykazują w niektórych wypadkach skuteczność w kontekście terapii grupowej jak i indywidualnej, ale o tym więcej w artykule poświęconemu stritke temu zaburzeniu.

Antyspołeczne zaburzenie osobowości to najcięższa forma narcystycznej patologii charakteru. Można je zdefiniować jako narcystyczne zaburzenie osobowości przy skrajnym braku funkcji superego. Z klinicznego punktu widzenia właściwe antyspołeczne zaburzenie osobowości można podzielić na typ agresywny oraz bierno-pasożytniczy. (Henderson 1939; Henderson i Gillespie 1969).

Po pierwsze

Z diagnostycznego punktu widzenia zasadnicze cechy właściwego antyspołecznego zaburzenia osobowości to, po pierwsze obecność narcystycznego zaburzenia osobowości zgodnie z wcześniejszym opisem.

Po drugie

W przypadku typu antyspołęcznego zaburzenia osobowości z przewagą agresji - objawy złośliwego narcyzmu. W przypadku typu z przewagą bierności i pasożytnictwa nie występuje przemoc, a jedynie zachowania bierno-eksploatacyjne, takie jak kłamanie, oszukiwanie, kradzieże i wykorzystanie innych.

Po trzecie

Staranna ocena przeszłych doświadczeń ujawnia obecność zachowań antyspołecznych od wczesnego dzieciństwa.

Po czwarte

I co ma znaczenie podstawowe, pacjenci z tym zaburzeniem okazują się niezdolni do przeżywania poczucia winy i wyrzutów sumienia z powodu wyrządzonych przez siebie krzywd. Mogą oni wyrażać skruchę, kiedy ich działania zostaną odkryte, ale dopóty tego nie czynią, dopóki są przekonani, że o ich zakazanych zachowaniach nikt nie wiem.

Po piąte

Pacjenci z antyspołecznym zaburzeniem osobowości nie są zdolni do bezinteresownego angażowania się się w relacje z innymi, przejawiają obojętność i bezduszność, także w stosunku do zwierząt domowych, które mogą maltretować lub porzucić bez jakichkolwiek uczuć.

Po szóste

Brak troski o innych idzie u nich w parze z brakiem troski o siebie. Brakuje im poczucia czasu, przyszłości i planowania.

Po siódme

Brak afektywnego zaangażowania w relacje ze znaczącymi innymi idzie w parze z brakiem normalnej miłości do siebie, wyrażającym się wyzywającymi, nieustraszonymi, potencjalnie autodestrukcyjnymi zachowaniami oraz skłonnością do impulsywnych aktów samobójczych w sytuacji, kiedy czują się osaczeni. Mogą pod wpływem wściekłości posunąć się nawet do zabójstwa bez rzadnych skrupułów.

Po ósme

Pacjenci z tej grupy wykazują znaczny niedorozwój zdolności do depresyjnej żałoby i przeżywania żalu oraz wyraźne ogracznienie tolerancji na lęk.

Po dziewiąte

Pacjenci z tym zaburzeniem przejawią niezwykły brak zdolności do uczenia się na podstawie włąsnych doświadczeń lub do przyjmowania informacji lub wsparcia moralnego udzielanego przez terapeutę.

Psychopaci nie są oni zdolni do zakochania się. Nie potrafią przeżywać czułości i seksualności w zintegrowany sposób. Ich seksualne związki są mechaniczne, co czynie je niesatysfakcjonującymi. Gdy u takiej osoby rozwija się perwersja sadystyczna, mogą się stać skrajnie niebeznieczni dla innych. Połączenie silnej agresji, braku jakiejkolwiek zdolności do współczucia oraz braku rozwoju superego jest podstawą psychopatalogii masowych morderstw, a także morderstw w kontekście związków seksualnych (Gabbard 2013).

Psychodynamiczne leczenie narcystycznego zaburzenia osobowości

Kohut uważa, że najważniejszym aspektem psychoanalitycznego leczenia pacjentów z osobowością narcystyczną jest systematyczna analiza patologicznego wielkościowego Ja przejawiającego się w przeniesieniu. Aktywację tego wielkościowego Ja można wykryć w sytuacji psychoanalitycznej za sprawą emocjonalnej niedostępności pacjenta, subtelnej, ale uporczywej nieobecności normalnych lub rzeczywistych aspektów relacji między pacjentem a analitykiem, w której pacjent traktuje analityka jako indywidualną osobę.

Techniczne podejście do tych pacjentów musi obejmować bardzo taktowną konfrontację oraz systematyczną analizę funkcji obronnych arogancji w przeniesieniu, przy jednoczesnym zwracaniu pacjentowi od samego początku uwagi, że zważywszy na emocjonalną dyspozycję tego pacjenta, istnieje ryzyko przedwczesnego zakończenia leczenia z powodu deprecjacji terapeuty. Ilekroć to możliwe, bardzo pomocne jest, od samego początku, interpretowanie nieświadomej identyfikacji pacjenta z wielkościowym obiektem rodzicielskim, który często leży u podłoża tej dyspozycji charakterologicznej (i jest ważnym składnikiem jego patologii).

Podsumowując:

• Psychoanaliza może być leczeniem z wyboru dla pacjentów o lepszym poziomie funkcjonowania, a zmodyfikowana psychoterapia psychoanalityczna, zwłaszcza terapia skoncentrowana na przeniesieniu (TFP), może być najskuteczniejsza w ciężkich wypadkach.

• W metodach terapii zorientowanych psychodynamiczne niezbędne jest analityczne zbadanie manifestacji patologicznego wielkościowego Ja.

• Rokowanie w dużym stopniu zależy od wtórnej korzyści z objawów, nasilenia arogancji u pacjenta, autodestrukcyjności jako głównej motywacji oraz obecności tendencji antyspołecznych.

Uwaga!

W przypadku pacjentów z przeciwskazaniami do terapii psychodynamicznej oraz tych z nieodpartymi negatywnymi wskaźnikami prognostycznymi wskazane mogą być metody podtrzymujące lub poznawczo-behawioralne.

Ciężki rodzaj antyspołecznej (psychopatycznej) odmiany narcyzmu nie podlega praktycznie żadnym technikom leczenia ani nurtom terapeutycznym. Jest to odmiana narcyzmu, która nie wykazuje żadnej skuteczności w leczeniu ambulatoryjnym ani na oddziale psychiatrycznym (Gabbard, 2013).

Bibliografia:

• Psychiatria Psychodynamiczna - Gabbard 2015

• Psychoterapia Psychodynamiczna Zaburzeń Osobowości - Podręcznik kliniczny - Clarkin, Fonagy, Gabbard 2013

• Kryteria Diagnostyczne Zaburzeń Psychicznych - DSM-5

---