Antyspołeczne zaburzenie osobowości - Poskromić psychopatę

Jul 14

Antyspołeczne zaburzenie osobowości (AZO lub potocznie nazywane psychopatią, która jest najcięższą patologią i odmianą AZO) to kompleksowe zaburzenie osobowości, które charakteryzuje się występowaniem chronicznego wzoru łamiącego prawa, a także brakiem empatii i poczucia odpowiedzialności społecznej. Osoby z AZO często wykazują wzorce impulsywnego, nieodpowiedzialnego zachowania, bezwzględności wobec innych i trudności w utrzymywaniu trwałych relacji.

Wprowadzenie do antyspołecznego zaburzenia osobowości musi uwzględniać, że jest to trudne i kontrowersyjne zagadnienie, które wymaga wnikliwej analizy i rozważania różnych perspektyw.

AZO ma negatywny wpływ na jednostkę, jej relacje społeczne i funkcjonowanie w społeczeństwie.

Osoby z AZO mogą być manipulacyjne, niestabilne emocjonalnie, skłonne do kłamstw i wykorzystywania innych dla własnej korzyści. Często przejawiają brak skrupułów i poczucia winy w związku z naruszaniem zasad społecznych. Cechuje ich również trudność w nawiązywaniu i utrzymywaniu zdrowych, trwałych relacji, zarówno w sferze osobistej, jak i zawodowej.

Ważne jest jednak pamiętać, że nie wszyscy, którzy wykazują niektóre cechy antyspołecznego zaburzenia osobowości, spełniają kryteria pełnej diagnozy. AZO jest poważnym zaburzeniem, które wymaga profesjonalnej oceny i diagnozy przez wykwalifikowanego specjalistę.

Dyskusja na temat antyspołecznego zaburzenia osobowości jest ważna dla zrozumienia tych, którzy zmagają się z tym zaburzeniem, ale również dla społeczeństwa jako całości. Zrozumienie i edukacja na temat AZO może pomóc w identyfikowaniu problemów, zapewnieniu odpowiedniego wsparcia oraz opracowaniu strategii leczenia i rehabilitacji dla osób z tym zaburzeniem.

Kryteria diagnostyczne antyspołecznego zaburzenia osobowości w DSM-V:

Utrzymujący się wzorzec braku poszanowania i pogwałcenia praw innych ludzi, pojawiający się po 15. roku życia, przejawiający się przynajmniej trzema z poniższych kryteriów:
- niezdolność do podporządkowania się normom społecznym opisującym zachowania zgodne z prawem, objawiająca się wielokrotnie dokonywanymi czynami stanowiącym podstawę aresztowania
- wielokrotne dopuszczanie się kłamstw, używanie pseudonimów przestępczych lub oszukiwanie innych dla zysku albo przyjemności
- impulsywność, niezdolność planowania
- skłonność do rozdrażnienia i agresja wyrażająca się w notorycznych bójkach i napaściach
- brak troski o bezpieczeństwo własne lub innych
- brak odpowiedzialności, wyrażający się niezdolnością spełnienia wymogów zachowania w pracy zawodowej lub w dotrzymywaniu zobowiązań finansowych
- brak poczucia winy wyrażający się obojętnością lub racjonalizacją wyrządzania krzywdy, szkodzenia i okradania innych
Wiek co najmniej 18 lat
Udokumentowane zaburzenia zachowania, które pojawiały się przed 15 rokiem życia
Zachowanie antyspołeczne nie pojawia się wyłącznie w trakcie schizofrenii lub epizodu manii[

Różnice między psychopatią, socjopatią a antyspołecznym zaburzeniem osobowości i dyssocjalnym zaburzeniem osobowości

Hare (2006) szacuje, że od 20% do 50% osób, które spełniają kryteria osobowości antyspołecznej, spełnia również kryteria psychopatii. Ogólna zasada mówi, że psychopatia jest zjawiskiem znacznie poważniejszym, zarówno w kontekście postaci klinicznych, jak i oporności na leczenie. Psychopata w porównaniu do osoby z zaburzeniem osobowości antyspołecznej bez zdiagnozowanej psychopatii jest zapewne bardziej okrutny i mniej zdolny do stworzenia jakiejkolwiek innej relacji emocjonalnej poza sadomasochistycznym stylem interakcyjnym opartym na władzy (Meloy 1988).

Pacjenci z rozpoznaniem osobowości antyspołecznej często przychodzą na terapię ze współwystępującymi zaburzeniami lękowymi i zaburzeniami nastroju. Zaburzenia te rzadko jednak pojawiają się w połączeniu z psychopatią - i jest to jedna z uderzających różnic między psychpatią i osobowością antyspołeczną. Wydaje się, że ze względu na brak aktywności ciała migdałowatego spowodowany deficytami strukturalnymi w tym obszarze zaburzenia nastroju i zaburzenia lękowe u osób z psychopatią nie mogą się rozwinąć (Blair 2012).

Psychopaci w przeciwieństwie do socjopaty może być bardziej wyrachowany i zimny, i podejmować swoje działania mniej impulsywnie i chaotycznie. Innymi słowy, nawet gdy robią coś neutralnego potrafią być w tym neutralni i zorganizowani. Uznaje się więc, że psychopatia jest cięższą odmianą socjopatii i antyspołecznego zaburzenia osobowości.

Różnica między antyspołecznym zaburzeniem osobowości a dyssocjalnym zaburzeniem osobowości polega na różnych systemach klasyfikacji zaburzeń. AZO dotyczy amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-5 a zaburzenie dyssocjalne europejskiej ICD-10.

Różnice między psychopatią i socjopatią wykazuje się również w ich pochodzeniu. Socjopatia może się rozwijać w życiu człowieka i kształtować np. pod wpływem traumy i złego wychowania, a psychopatia przyjmuje się, że jest wrodzona, a niektóre badania pokazują, że dziedziczna. I tak jak w przypadku AZO socjopaci mogą być bardziej empatyczni w stosunku do bliskich im osób i czasami czuć nawet poczucie winy z powodu ich skrzywdzenia i odczuwać zaburzenia lękowe i nastroju, tak w przypadku psychopatów empatia, lęk, poczucie winy nie są możliwe.

Przyczyny antyspołecznego zaburzenia osobowości

Wyniki badań z udziałem rodzin sugerują, że u dzieci, w wypadku których u przynajmniej jednego z rodziców stwierdzono osobowość antyspołeczna, prawdopodobieństwo występienia tego zaburzenia wynosi ok. 16% (Black 2013).

W badaniach z udziałem bliźniąt uzyskano przekonywujące dowody, że na rozwój osobowości antyspołecznej wpływają geny, ale istotną rolę prawdopodobnie odgrywają też czynniki środowiskowe - wykorzystywanie i zaniedbywanie.

Niedostateczna opieka rodzicielska, brak stabilnych relacji i negatywne wzorce zachowań mogą przyczyniać się do kształtowania cech psychopatycznych. Wychowanie oparte na przemocy, braku konsekwencji i nieodpowiednich zachowaniach rodziców może mieć negatywny wpływ na rozwój zdrowych więzi i umiejętności społecznych.

Leczenie psychopatii

Wśród specjalistów panuje powszechna zgoda, że prawdziwy psychopata nie powinien trafić na oddział psychiatrii ogólnej, ponieważ nie jest w stanie wynieść korzyści z takiego leczenia, a poza tym może wykorzystać sytuację niczym list w kurniku. Nieco lepsze rezultaty można uzyskać na oddziałach specjalistycznych, np. w więzieniu (Kiger 1967, Sturup 1968), pozamedycznych inicjatywach społecznych obejmujących leczenie w trybie stacjonarnym (community residential programs) oraz programach terapii w dziczy (wilderness programs, Reid 1985). Te metody leczenia bywają uważane za jedyne źródło nadziei dla pacjentów z pozpoznaniem psychopatii.

W badaniu z udziałem hospitalizowanych pacjentów z cechami antyspołecznymi odkryto trzy czynniki zapowiadające względnie pozytywny rezultat ich leczenia na oddziale psychiatrii ogólnej (Gabbard, Coyne 1987):

Obecność lęku
Rozpoznanie depresji
Rozpoznanie psychozy

Obecność epizodu dużej depresji właściwie wyklucza (z definicji) pełną psychopatię. Obecność lęku świadczy o tym, że jednostka w jakimś stopniu przejmuje się swoim zachowaniem i jego konsekwencjami.

Leczenie farmakologiczne nie wykazało szczególnej skuteczności w terapii prawdziwego psychopaty.

Czynniki zapowiadające negatywną reakcję pacjenta psychopatycznego na leczenie na oddziale psychiatrii ogólnej:

Reakcja negatywna:

Aresztowania za przestępstwa
Używanie fałszywych nazwisk, oszustwa
Niepewna sytuacja prawna
Wyroki skazujące za przestępstwa
Hospitalizacja przymusowa jako alternatywa dla więzienia
Wieloletnia skłonność do przemocy
Rozpoznanie organicznego uszkodzenia mózgu

Metody leczenia psychopatii

Najszerzej wykorzystywane metody oparte na modelu poznawczo-behawioralnym to dialektyczna terapia behawioralna (Linehan 1993) oraz terapia zorientowana na schematy (Young i in. 2003), z kolei najbardziej znaczęce terapie, które wyłoniły się ze szkoły psychoanalitycznej, to terapia oparta na mentalizacji (MBT) oraz terapia skoncentrowana na przeniesieniu (TFP). Najdłużej stosowaną stacjonarną metodą leczenia antyspołecznego zaburzenia osobowości jest wspólnota terapeutyczna (Jones 1952), demokratyczna struktura, w której każdy pacjent bierze na siebie odpowiedzialność zarówno za opiekę nad innymi jak i za ich kontenerowanie.

Terapia grupowa w leczeniu psychopatii

Zarówno doświadczenie kliniczne, jak i badania naukowe wskazują, że dla wielu pacjentów antyspołecznych i psychopatycznych terapia grupowa może być bardziej skuteczna niż indywidualna. Grupa działa jak kontener projekcji pacjenta oraz jako kolektywne pomocnicze ego, które może myśleć i dokonywać refleksji w imieniu pacjenta, stopniowo wspierając zdrowsze funkcjonowanie ego. Ważne są również te procesy grupowe, takie jak modelowanie właściwych zachowań oraz interakcji interpersonalnych, które mogą zostać zinternalizowane przez pacjenta.

Terapia indywidualna w leczeniu psychopatii

Psychoterapia indywidualna może być uzupełnieniem pracy w grupie. Daje ona okazję do skupienia się na drobnych szczegółach nieadaptacyjnego zachowania i psychopatologii, to zaś może mieć zasadnicze znaczenie dla ułatwienia zmiany (Livesley 2003). Terapeuta indywidualny nie powinien jednak pracować w izolacji i musi być stale wyczulony na zagrożenia związane z pracą z pacjentami, którzy są mistrzami w nakłanianiu terapeutów do nieetycznych działań i wciąganiu ich we wspólne bagatelizowanie przestępstw pacjenta lub zaprzeczanie im.

Psychoterapia CBT w leczeniu psychopatii

Najbardziej propagowaną metodą leczenia AZO w ostatnich latach są poznawczo-behawioralne metody ukierunkowane na zachowania i powiązane z nimi objawy, takie jak agresja, samouszkodzenia i nadużywanie substancji psychoaktywnych.

Powstały programy ukierunkowane dla przestępców , które wykazują pewną skuteczność w leczeniu, takie jak:

Programy zapobiegania nawrotom (Andrews i in. 1990)
Programy łączące naukę umiejętności poznawczych i społecznych oraz rozwiązywania problemów (Friendship i in. 2002)
Programy oponowania gniewu i przemocy (Saunders 1996; Wong i Gordon 2000),
Programy leczenia sprawców przestępstw seksualnych (Beech i in. 1999, 2001)
Metody leczenia jednostek psychopatycznych (Wong i Hare 200%)

Wyleczalność psychopatii

Badania potwierdzają, że skuteczność w leczeniu psychopatów wykazuje tylko niski lub umiarkowany poziom psychopatii, obecność lęku i/lub depresyjnego afektu, pewne zdolności do tworzenia relacji przywiązaniowych z innymi ludźmi w przeszłości, występowanie mechanizmów obronnych wyższego poziomu lub nerotycznych oraz pewne oznaki funkcjonowania superego (moralności). Meloy (1988) utrzymuje, że terapii nie należy proponować i nie przyniesie ona korzyści pacjentom psychopatycznym, którzy przejawiają którąkolwiek z następujących cech:

Sadystyczno - agresywne zachowania prowadzące do poważnych obrażeń
Zupełny brak wyrzutów sumienia lub usprawiedliwianie dla tego rodzaju zachowań
Ponadprzeciętna inteligencja lub umiarkowane uspośledzenie umysłowe
Brak zdolności do tworzenia emocjonalnych przywiązań w przeszłości
Nieoczekiwany atawistyczny strach odczuwany przez doświadczonego klinicystę w obecności pacjenta

Ocena nasilenia psychopatii

W przypadku każdego pacjenta z zachowaniami antyspołecznymi w wywiadzie niezbędne jest określenie stopnia nasilenia psychopatii. Najbardziej trafne i rzetelne narzędzia do wykonania tego zadania to Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R) oraz jej skrócona wersja, Psychopathy Checklist Screening Version (PCL:SV) (Hare 2003).

Skala PCL:SV jest najbardziej przydatna na poziomie badań przesiewowych pod kątem psychopatii w warunkach opieki szpitalnej lub przy opracowaniu programu, który w opłacalny sposób ocenia ryzyko psychopatii. Bardziej wyczerpująca skala PCL-R jest zatem używana wtedy, gdy przekroczone są pewne progi wyników.

Psychoterapia psychodynamiczna w leczeniu psychopatii

Jak opisuje Minne (2007), jednym z zadań, z jakim musi sobie poradzić psychoterapeuta sądowy, jest zaznajomienie pacjenta z nieświadomą treścią jego umysłu bez przytłaczania pacjenta i terapeuty stanami ostrego lęku, agresji czy samobójczej rozpaczy. Terapeuta pomaga pacjentowi w połączeniu tego rodzaju wewnętrznych stanów umysłu z jego zachowaniami (Gabbard 2005) i w stopniowym zrozumieniu, w jaki sposób akty przemocy lub niewłaściwe używanie substancji psychoaktywnych mogą stanowić obronę przed uświadomieniem sobie bardziej bolesnych myśli i uczuć. Dla pacjentów, którzy byli maltretowani lub zaniedbywani przez pierwszych opiekunów, troska innej osoby będzie nowym, ale także przerażającym doświadczeniem. Jednym z zadań terapii jest stopniowe otwieranie w umyśle pacjenta przestrzeni, w której nie budzą lęku, ale są tolerowane.

Osiąga się to poprzez stopniową internalizację terapeuty jako wiarygodnej postaci, która jest konsekwentna i pokazuje swoje granice, jest empatyczna i nieosądzająca, ale zdolna do wzięcia pod uwagę różnych punktów widzenia.

Interpretacje terapeuty powinny raczej się skupiać na chwili teraźniejszej niż na rekonstrukcjach przeszłości, a zaprzeczenia pacjenta i bagatelizowanie przez niego zachowań antyspołecznych powinny być przedmiotem wielokrotnych konfrontacji (Gabbard 2005). W pracy należy używać interpretacji ukierunkowanej na analityka (Steiner 1994). Interpretacja ukierunkowana na analityka to taka interpretacja, w której terapeuta próbuje objaśnić w jaki sposób pacjent spostrzega to, co się dzieje w umyśle terapeuty, np. mówiąc: Obawia się pan, że jestem na pana zły". Taka interpretacja wywołuje poczucie bycia zrozumianym przez terapeutę.

Terapeuta musi być przygotowany na to, że jakakolwiek praca terapeutyczna z pacjentami z antyspołecznym zaburzeniem osobowości będzie długa i żmudna. Cele terapii powinny być realistyczne i ograniczać się do wywołania niewielkich zmian w ich wewnę†rznym świecie. Bolesnym paradoksem, któremu pacjent musi stawić czoło w terapii, jest to, że większa wiedza na temat swego wewnętrznego świata niesie z sobą, przynajmniej tymczasowo, większe dolegliwości i cierpienie psychiczne. Jeśli proces samouświadomienia postępuje zbyt szybko, pacjent dokona regresji do wcześniejszych patologicznych, ale dobrze znanych i bezpieczniejszych stanów umysłu, żeby uniknąć przytłoczenia przez nieznośne uczucia. Jeśli terapia jest udana pacjent stopniowo będzie zajmował coraz bardziej depresyjną pozycję, w której konfliktowe uczucia mogą zostać lepiej zintegrowane. Ambiwalencja może stać się bardziej znośna, strata może zostać uznana, a troska i poczucie winy zaczynają dominować nad żalem.

Terapia oparta na mentalizacji (MBT) w leczeniu psychopatii

W MBT terapeuta pomaga pacjentowi w odnalezieniu własnego umysłu za pomocą reprezentacji w umyśle innego w kontekście relacji terapeutycznej opartej na ufnym przywiązaniu. Terapeuci usiłują zbudować obraz umysłu pacjenta, nazywając afekty i treści poznawcze oraz odkrywając utajone przekonania. MBT może być stosowane w formie indywidualnej, grupowej lub rodzinnej i obejmuje wiele interwencji, od podtrzymujących i empatycznych, poprzez klaryfikację i opracowanie, do mentalizowania, mentalizowania interpretacyjnego i mentalizowania przeniesienia (allen i in. 2008). MBT koncentruje się na rozwijaniu umiejętności mentalizacyjnych, które odnoszą się do zdolności rozumienia i interpretowania własnych i cudzych myśli, emocji, intencji i zachowań.

Istota mentalizacji polega na zdolności do zauważania, rozumienia i odzwierciedlania wewnętrznych stanów psychicznych - zarówno swoich, jak i innych osób. Jest to umiejętność rozpoznawania, że nasze myśli, uczucia i motywacje wpływają na nasze zachowanie i że podobnie dzieje się u innych. Mentalizacja umożliwia nam również rozróżnienie między myśleniem a rzeczywistością, co prowadzi do większej empatii, zrozumienia i zdolności do nawiązywania zdrowych relacji.

Terapia skoncentrowana na przeniesieniu (TFP) w leczeniu psychopatii

Główna strategia w TFP polega na wspomaganiu reaktywacji, w leczeniu, rozszczepionych zinternalizowanych relacji z obiektem u pacjenta, zauważonych i zinterpretowanych w przeniesieniu. Techniczne narzędzia używane w TFP to nieco zmodyfikowane wersje podstawowych technik psychoanalitycznych (Gill 1954) interpetacji, analizy przeniesienia i neutralności technicznej uzupełnionych o analizę przeciwprzeniesienia. Zrozumienie przeciwprzeniesienia ma decydujące znacznie dla powodzenia terapii.

Terapeuta w kontakcie z psychopatą

Terapeuta musi być osobą stałą, wytrwałą i absolutnie nieprzekupną
Terapeuta musi nieustannie konfrontować pacjenta z jego zaprzeczeniem i umniejszaniem powagi zachowań antyspołecznych
Terapeuta musi pomóc pacjentowi w skojarzeniu działan ze stanami wewnętrznymi
Konfrontacje z zachowaniami, które zdarzają się tu i teraz, odnoszą skutek lepszy od interpretacji nieświadomych treści z przeszłości
Należy uważnie śledzić proces przeciwprzeniesienia, aby uniknąć acting out ze strony terapeuty (odreagowania)
Terapeuta musi unikać nadmiernych oczekiwań co do możliwej poprawy
Należy rozpoznawać i leczyć zaburzenia wyleczalne, na przykład zaburzenia lękowe i depresję
Należy pielęgnować w pacjencie rozwój empatii i umiejętność mentalizowania
Terapeuta powinien być wyczulony na komplikacje prawne wpisane w terapię tej populacji pacjentów.